行政申诉状
2010/1/16
申诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址。 申诉人__________(姓名)因__________(案由)一案，不服__________年__________月__________日(年度)法行字第__________号判决(裁定)，现提出申诉。 申诉的请求和理由如下： 申诉请求：____________________________________________________________________ 申诉理由：____________________________________________________________________ 此致 __________人民法院 申诉人： (盖章) 年 月 日 附：1．本申诉书副本__________份； 2．书证__________件； 3．证人姓名、职业、住址。