行政复议申请书
2010/1/16
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。) 被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。 申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。 事实及理由： 此致 (受理复议申请的行政机关) 申请人：(签名或盖章) 年 月 日 附：1．申请书副本__________份； 2．证据__________份。